Al haber declarado la OMS la pandemia a mediados de marzo, desde el estado nacional configuraron los mecanismos para atender a distintos pacientes, los cuales fueron recibidos en instituciones, hospitales y nosocomios públicos. En el siguiente detalle, se observa las diferentes prestaciones y su monto en valor que paga el gobierno nacional por cada enfermo de COVID-19, en sus distintas etapas de la enfermedad.
1.- MÓDULO DE AISLAMIENTO Y DIAGNÓSTICO
El presente módulo contempla la atención brindada en establecimientos asistenciales para pacientes sospechosos que requieran el correspondiente diagnóstico y/o confirmación de COVID-19 y que torne necesario la internación en aislamiento.
La confirmación de Casos Sospechosos se efectuará de acuerdo a los protocolos aprobados por el MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN y las modificaciones que se vayan incorporando como consecuencia del comportamiento viral y que justifiquen el aislamiento preventivo, a saber:
- Fiebre
- Tos y/o dificultad respiratoria
- Odinofagia
- Astenia y afectación del estado general.
- Alteraciones gastrointestinales, como diarrea; manifestaciones cutáneas, como rash; y oculares, como conjuntivitis.
- Teniendo en cuenta antecedentes epidemiológicos de contacto, que aumenten la presunción diagnóstica.
A fin de obtener el financiamiento aprobado en la Resolución a la cual este Anexo complementa, será necesaria la presentación del resumen de Historia Clínica acompañado del informe del médico tratante, donde conste el resultado del examen específico para determinación de COVID-19.
VALOR DEL REINTEGRO: HASTA PESOS DIEZ MIL ($ 10.000.-) POR DÍA, HASTA UN MÁXIMO DE CINCO (5) DÍAS.
2.- MÓDULO DE UNIDAD DE CUIDADOS CRÍTICOS POR COVID-19 SIN ASISTENCIA RESPIRATORIA MECÁNICA (ARM)
El presente módulo contempla la atención de pacientes graves con insuficiencia respiratoria y neumonía que requieran cuidados críticos, incluyendo la oxigenoterapia en cualquiera de sus formas no invasivas.
Para el reconocimiento del cumplimiento del módulo será necesario acreditar la complejidad asistencial correspondiente a este tipo de prestaciones.
A fin de obtener el financiamiento aprobado en la Resolución a la cual este Anexo complementa, será necesaria la presentación del resumen de Historia Clínica acompañado del informe del médico tratante con diagnóstico certificado de infección con COVID-19.
VALOR DEL REINTEGRO: HASTA PESOS DIECINUEVE MIL SETECIENTOS ($19.700.-) POR DÍA, HASTA UN MÁXIMO DE DIEZ (10) DÍAS.
3.-MÓDULO DE UNIDAD DE CUIDADOS CRÍTICOS POR COVID-19 CON ASISTENCIA RESPIRATORIA MECÁNICA (ARM)
Cuando se brinde este tipo de atención a beneficiarios de los Agentes del Seguro de Salud, será reconocido el cumplimiento del módulo en establecimientos que acrediten la complejidad asistencial correspondiente para este tipo de prestaciones.
Este módulo contempla la atención de pacientes graves con insuficiencia respiratoria y neumonía que requieran Cuidados Críticos y Asistencia Respiratoria Mecánica (ARM).
A fin de obtener el financiamiento aprobado en la Resolución a la cual este Anexo complementa, será necesaria la presentación del resumen de Historia Clínica acompañado del informe del médico tratante con diagnóstico certificado de infección con COVID-19.
El módulo contempla la cobertura integral de las prestaciones habituales que requieren los pacientes críticos en estas áreas, incluyendo la ARM.
VALOR DEL REINTEGRO: HASTA PESOS VEINTITRÉS MIL SEISCIENTOS CUARENTA ($ 23.640.-) POR DÍA, HASTA UN MÁXIMO DE DIEZ (10) DÍAS.
4 – MÓDULO EXTRA HOSPITALARIO DE ASISTENCIA Y VIGILANCIA MÉDICA
El presente módulo contempla la atención brindada a través de cuidados generales, vigilancia médica y contención sanitaria en instituciones extra-hospitalarias y/o en el domicilio de pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19 cuyo cuadro clínico sea leve a moderado y se encuentren en condiciones de recibir contención y tratamiento médico y permanecer bajo vigilancia y cuidados que no requieran la necesidad de internación en unidades asistenciales habilitadas para prestaciones de mayor complejidad.
El Módulo incluirá:
Atención Médica:
a.- Pre – Admisión: se realiza en la entidad nosocomial, o en el domicilio, orientada a definir la alternativa asistencial, en función del Cuadro Clínico, incluyendo además evaluación socio-ambiental.
b.- Supervisión Médica, por médico de cabecera (no inferior a una visita por día), según necesidad, incluyendo además la interconsulta con especialista y la opción de la utilización de tele-consultas.
Enfermería:
Esta prestación debe ser realizada por personal capacitado, que permita un adecuado cuidado y seguimiento de la dolencia del paciente.
Soporte en ABVD:
Actividades Básicas de la Vida Diaria, kinesiología, otros.
Asesoría Telefónica las 24 hs.
Medicamentos y Descartables: De uso habitual en estas patologías, tanto en lo que se refiere a soporte, como a específicos en función de los requerimientos y evolución.
Oxigenoterapia No Invasiva y Concentrador de Oxígeno
Todo lo necesario, material, reactivos, elementos de bioseguridad, imprescindibles en esta alternativa.
Equipos de Protección Personal.
Otros Insumos: Incluye todo lo indicado como tal, tanto del punto de vista cualitativo como cuantitativo de utilización para pacientes asistidos en domicilio requeridos para una correcta asistencia del paciente.
Este módulo podrá ser solicitado por pacientes que no hayan percibido otros apoyos financieros contemplados por la Resolución Nº 326/2020.
VALOR DEL REINTEGRO: HASTA PESOS TRES MIL ($ 3.000.-) POR DÍA, HASTA UN MÁXIMO DE CINCO (5) DÍAS.
ANEXO II
(Anexo sustituido por art. 2º de la Resolución Nº 1095/2020
(/normativa/nacional/resolución-1095-2020-342260) de la Superintendencia de Servicios de Salud B.O. 16/9/2020. Vigencia: comenzará a regir a partir del día de su publicación en el Boletín Oficial)
PROCEDIMIENTO ESPECIAL DE REINTEGRO DE ARANCELES POR PRESTACIONES MODULADAS POR COVID-19 PARA LOS AGENTES DEL SEGURO DE SALUD
Procedimientos y requisitos que deben cumplimentar los Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud para acceder a la asignación de recursos extraordinarios del FONDO DE EMERGENCIA Y ASISTENCIA creado en el artículo 6° del Decreto N° 908/16, destinados a la financiación de prestaciones brindadas por COVID-19.
1. PROCEDIMIENTO GENERAL
Los Agentes del Seguro de Salud que soliciten financiamiento directo del FONDO ESPECIAL DE EMERGENCIA Y ASISTENCIA (FEEA) para la cobertura de las prestaciones por COVID-19 aprobado en la Resolución a la cual este Anexo complementa, o la norma que en el futuro la reemplace, deberán ajustarse al siguiente procedimiento:
Los Agentes del Seguro de Salud deberán presentar a la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, con carácter de declaración jurada, el detalle de las prestaciones efectivamente brindadas a los beneficiarios, con motivo de casos sospechosos o confirmados de COVID-19.
Estas prestaciones deberán brindarse a través de efectores propios, contratados o públicos, que se encuentren debidamente habilitados.
No podrá solicitarse el financiamiento cuando las prestaciones hubieran sido cubiertas y/o financiadas, en todo o en parte, por las Aseguradoras de Riesgos de Trabajo.
La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD liquidará mensualmente los valores correspondientes a lasprestaciones informadas en la presentación realizada, de conformidad con los MÓDULOS PRESTACIONALES aprobados en el ANEXO I.
El presente procedimiento se aplicará a todas las prestaciones brindadas a partir del 12 de marzo de 2020 y hasta que se declare finalizada la pandemia.
La liquidación será aprobada una vez que se hubieran validado todos los datos indicados en las presentaciones.
Para la liquidación mensual de las prestaciones, se considerarán tres tipos de prestadores: Reintegro por prestación en efector propio del Agente del Seguro de Salud, Reintegro por prestación por prestador privado y Reintegro por prestación en Hospital Público de Gestión Descentralizada.
Los Agentes del Seguro de Salud podrán solicitar el apoyo financiero para la cobertura de las prestaciones por COVID-19 aprobado en la Resolución una única vez por beneficiario.
2. DOCUMENTACIÓN REQUERIDA
Para solicitar a la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD la ayuda financiera destinada a prestaciones por COVID-19, los Agentes del Seguro de Salud deberán contar, en su totalidad, con la siguiente documentación médico prestacional respaldatoria:
- Nombre, apellido, DNI y CUIT del beneficiario.
- Diagnóstico presuntivo (sospecha de COVID-19, negativo o confirmación).
- Prestación brindada, según el ANEXO I, detallando de forma individual los módulos prestacionales y días de estadía brindados en cada módulo hasta el momento del alta o deceso del paciente, indicando las fechas en cada caso.
- CUIT del prestador.
- Tipo de prestador (propio, privado, público).
- Importe solicitado.
- Nota de presentación del caso donde se solicita apoyo financiero.
- Resumen de historia clínica o epicrisis de la internación.
- Informe del estudio diagnóstico por PCR para COVID-19.
- Documentación contable respaldatoria: factura o recibo como instrumento de facturación. En caso de que el prestador sea propio de la obra social, se admitirá la presentación de una factura pro forma de la propia obra social.
- La Factura o Recibo deberá estar emitida por el prestador, dirigida a la Obra Social (CUIT y Nombre) y contener la fecha que corresponda al periodo de la presentación, donde se acredite fehacientemente el pago de la prestación.
- Comprobante de pago realizado en caso de los Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada.
Se deberá contar con el documento original emitido por el prestador completo en todos sus ítems según normas vigentes de AFIP.
Será responsabilidad de los Agentes del Seguro de Salud verificar la validez de las facturas o recibos incluidos en la presentación efectuada con relación a las prestaciones de COVID-19.
Para solicitar a la ayuda financiera del módulo 4-Extra Hospitalario el Agente del Seguro de Salud, deberá adjuntar:
- Resumen de historia clínica e informe del médico tratante, donde detalle fecha de ingreso y egreso del paciente.
- Resultado de prueba específica para COVID-19 por PCR, Motivo del Alta
- Documentación contable respaldatoria: Factura y recibo emitida por el efector que brindó la atención extrahospitalaria dirigida a la Obra Social (CUIT y Nombre) y contener la fecha que corresponda al periodo de la presentación.
- PRESENTACIÓN DE DECLARACIÓN JURADA DE FACTURACIÓN ANTE LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
Los Agentes del Seguro de Salud deberán presentar ante la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, con carácter de declaración jurada, el detalle de las prestaciones efectivamente brindadas por paciente.
Esta presentación se deberá realizar a través de un aplicativo WEB enmarcado en el sistema SISS que se encontrará operativo entre la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD y los Agentes del Seguro de Salud en el que se deberán denunciar los casos y adjuntarse la documentación solicitada.
A tal efecto, la información cargada en este aplicativo quedará disponible al auditor de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD para su análisis, quien podrá rechazar, observar o aprobar la solicitud.
Una vez que se aprueban las solicitudes, quedan en estado “Aprobado”, disponibles para ingresar en el proceso de liquidación mensual correspondiente.
Este servicio procesará las solicitudes ingresadas entre el primero y el último día hábil del mes. Asimismo, los registros que se incorporen en el período vigente podrán pertenecer a la facturación del período de cobertura de hasta DOS (2) meses anteriores a esa fecha.
La presentación incluirá datos del beneficiario, de las prestaciones brindadas y de la facturación asociada a cada módulo y los adjuntos de la documentación respaldatoria requerida (nota solicitando el apoyo financiero firmada por autoridad de la obra social, factura del prestador, resumen de historia clínica).
En cada presentación de solicitud, la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD efectuará controles de consistencia con los padrones informados, así como con los registros obrantes en el MINISTERIO DE SALUD, sobre la denuncia obligatoria de estos pacientes impuesta por la normativa vigente.
4. LIQUIDACIÓN DE MONTOS DEL FONDO DE EMERGENCIA Y ASISTENCIA
La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD liquidará, a partir del día QUINCE (15) de cada mes, los montos asignados a los Agentes del Seguro de Salud de manera específica, según el tipo de establecimiento prestador de los módulos asistenciales:
- Reintegro por prestación en efector propio del Agente del Seguro de Salud oprestador privado contratado. Los totales liquidados asignados a cada Agente del Seguro de Salud se acreditarán en su totalidad en la cuenta bancaria que los Agentes del Seguro de Salud declaren ante la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.
- Reintegro por prestación en Hospital Público de Gestión Descentralizada (HPGD).Los totales liquidados asignados a cada Agente del Seguro de Salud se acreditarán en su totalidad por cuenta y orden, a la cuenta que tenga el HPGD declarada en la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD. A los efectos de poder acceder al pago de los módulos previstos en esta Resolución, los Agentes del Seguro de Salud deben autorizar a la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD a efectuar los pagos a los Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada, por su cuenta y orden. Los Agentes del Seguro de Salud tienen, además, la obligación de notificar la atención de sus beneficiarios por parte de los Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada, conforme lo prevé el aplicativo dispuesto en el presente Anexo.
Por su parte, los Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada podrán denunciar la atención de beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud para poder acceder al pago de los módulos aprobados en la presente resolución.
De conformidad con lo que se indique en la “Notificación obligatoria de pacientes que reciban atención por COVID-19” en el Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentino (SIISA), se procederá a la verificación de la atención de los beneficiarios de los Agentes del Seguro de Salud en los Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada (HPGD).
5. AJUSTES DE PRESENTACIONES DE DECLARACIÓN JURADA DE FACTURACIÓN
El diseño de los registros de ajuste y la modalidad de presentación de cada caso planteado anteriormente, se detallará en un instructivo específico que se publicará en la página web del Organismo www.argentina.gob.ar/sssalud/obras-sociales.
En el caso de cargas incorrectas de datos que detecten los Agentes del Seguro de Salud y no estén contempladas en los ajustes mencionados, deberán ser informadas a la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, la que definirá su resolución por vía de este mecanismo de ajuste o reversión de registros, mediante Disposición del Gerente de la Gerencia de Control Prestacional.
6. INSTRUCTIVO
El modelo final de registro y la modalidad de presentación, se detallarán en un instructivo específico que se publicará en la página web del Organismo www.argentina.gob.ar/sssalud/obras-sociales.
